卫生部在目前公布的“2006年的十大卫生工作要点”中提出“开展‘社区卫生服务机构首诊制’试点，建立社区卫生服务机构与大医院的双向配合、双向转诊制度……”近年来，人们对于基层卫生站长期空置，大医院人满为患的现象已经司空见惯。虽然一方面不满大医院的拥堵，但是另一方面却又不约而同地蜂拥而至，从某种意义上来说这种做法加剧了“看病难看病贵”。江苏省卫生厅主要负责人也在日前的全省卫生工作会议上提及江苏今年将加大医疗资源分布结构性调整的力度，大力推进工作重心下移，以加快建设和完善社区医疗服务功能。什么是社区首诊制？实行社区首诊制对缓解“看病贵看病难”有什么作用？本刊记者走访了相关专家。

　　近二十年来世界上许多国家特别是发达国家的卫生保健系统面临着诸多挑战。一方面由于卫生服务技术和手段越来越多、人口老龄化问题日益严重、卫生保健需求不断增加以及药物及辅助检查昂贵等都使得卫生费用迅猛上涨；另一方面不同卫生保健工作者、医院和地区之间所提供的服务存在着巨大的差异，其中有很大一部分原因可归结为不合理的医疗保健服务，它们包括因种种原因病人得不到应有的服务或服务过度、滥用各种卫生资源等等。面对这些挑战，一些国家积极寻找控制卫生费用的解决方法。社区首诊制就是在国外实行多年的一个被证明了行之有效的好方法。

    社区首诊制是什么

　　南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授介绍说，“社区卫生服务机构首诊制”在国外被称为“守门人”制度，社区为病人第一接触点。简单点说就是病人生病后首先到社区服务中心治疗，治不好再转诊至大医院，康复期也在社区医院。这样，病人可省下大笔医疗费用。

　　江苏省卫生厅厅长郭兴华说，要逐步建立社区首诊制度，也就是说，对于常见病来说，医保病人如果直接到大医院就诊，就无法报销；只有在社区医疗机构就诊后，才能报销。

　　江苏省卫生厅基层卫生与妇幼保健处沈志洪处长告诉记者，社区卫生服务概念最早出现在上世纪40年代的英国。1945年，英国议会正式批准“国家卫生服务法”，明确提出在英国实行由政府税收统一支付的医院专科医疗服务、社区卫生服务和全科医生制度。1948年，建立了国家卫生服务(NHS)体系。在中国，社区卫生服务的雏形可以追溯到1981年中美两国专家在上海市上海县进行的卫生服务调查。1997年，全国卫生工作会议作出《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，提出在全国实施社区卫生服务；1997年底，国家在济南召开了社区卫生服务工作会议，全面拉开了社区卫生服务的序幕。社区卫生服务以慢性病人和弱势人群作为重点服务对象，开展包括医疗、预防、健康教育、保健、康复、计生技术指导等在内的“六位一体”的服务。“社区卫生服务机构首诊制”只是社区卫生服务中的一种服务模式，可以这样理解，就是除了急诊以外，患者首次就诊都必须在社区医院进行。

　　要做好“社区卫生服务机构首诊制”，毫无疑问要首先建设好社区医疗网络。如何建立呢？

    社区医疗服务体系如何建立

　　一边是收费高昂的大医院人满为患，一床难求；一边却是大多数的社区医疗机构缺乏资金保证、举步维艰、人才流失、少人问津。如此怪现状正是时下国内医疗体系中的实情。于是，社区医院的整体缺位与不能切实履行疾病预防与基本医疗救治这一职责，使得患者们有病宁肯不看，也不去社区医院，而大医院高昂的收费又造成了群众小病能拖则拖，小病拖成大病才无奈就医。造成这一怪现状的根源，正在于作为完整医疗体系中的重要一环———社区保健与医疗的缺位。而造成医疗体系残缺的原因则不能不归咎于国家医疗政策的厚此薄彼。与时下的教育体系发展重点中小学所导致的教育不均衡一样，卫生体系重点投资的是公立大型医疗机构，而社区医疗的投资与建设却是很少很少。各大城市的大医院都在不停扩张中，而即便如此，过度集中的优势医疗资源，也抵挡不住蜂拥而来的求医者。而很多患者的医疗需求本应该在社区医疗点获得满足，而这一满足并不是通常认为的以质量的下降换取的，恰恰相反，社区医疗给予这些患者的是更重点的照顾和更低廉的收费。

　　从某种意义上讲，社区医疗的价值与意义并不在大型医疗机构之下，对于绝大多数群众而言，社区医疗甚至更具价值。细致周到的贴身服务，身体保健与疾病预防知识的传递，基本疾病的诊疗，这些都是专注于大病、疑难病的大型医院不可能具备的能力，而这些能力却正能切合群众基本的医疗需求，预防保健知识深入社区，减少了群众患病率，及时的小病治疗更避免了类似小病拖大的就医误区，可以说，社区医疗不仅为群众省钱，优化了医疗资源配置，更是为最广大群众构筑的健康屏障。也正是因为这样的原因，美国的医疗体系强制规定了患者按照先社区后中心医院的就诊流程。

　　陈家应教授表示，以前也有一些关于社区卫生服务中心的文件，但具体怎么建设社区卫生服务中心却没有明确。1999年卫生部等10部委印发的《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》，仅提出了“到2005年，各地基本建成社区卫生服务体系的框架，部分城市建成较为完善的社区卫生服务体系”的发展目标。而2003年卫生部等3部委印发的《创建全国社区卫生服务示范区活动实施方案》，也只是为了“树立典型，以点带面，促进全国社区卫生服务的发展”。“所以，卫生部要求要研究制定《城市社区卫生服务体系建设规划》。”陈家应说。

　　目前，全国各地都在积极探索实践社区卫生服务新模式。四川省遂宁市从2002年开始社区卫生服务机构建设试点工作，通过“转、改、伸、引”等多种方式建设社区卫生服务中心（站）。不久前，该市的4个中心（站）全部通过了四川省社区卫生服务示范机构验收。另据了解，天津市自开始卫生服务机构建设试点以来，逐步建立起卫生资源利用的新模式。天津市卫生局局长张愈介绍，通过资源调整，各级医院功能定位明确，各司其职。目前天津市共有70个社区卫生服务中心，下设475个服务站，社区卫生网络覆盖率达100%。

    施行社区首诊制面临的困难怎么解决？

　　目前，江苏省建成社区卫生服务机构1800个，而对这样的社区网络，老百姓却并不领情。一个社区服务机构的医生透露，他的工作基本上没有技术含量，找他看病的人主要是为了开药而去，病人会指定开什么药，只需要借医生的笔写一下。一家社区卫生服务中心的负责人叹道：“我们医生的技术水平、设备都无法与大医院相比，病人又怎么愿意来呢！”

　　社区医疗卫生服务的目标之一是提倡小病进社区、大病上医院的就医模式，建立双向转诊制度。但是，记者在采访中发现，双向转诊虽然名义上确立，实际上却很少应用。社区与大医院之间的双向转诊，面临着一个尴尬的处境。部分社区卫生服务机构一天的门诊量只有十几个或者二十几个，自然不谈转走；大医院宁可在走廊加床也不愿到嘴的肥肉送到别人口中去。

　　另外关于完善社区卫生服务机构运行机制，必须开展社区卫生服务机构收支两条线管理试点。陈家应解释说，收支两条线管理的意思是“只靠服务，收入给政府，政府拨款”。对于目前社区医院的收支情况，陈家应直言，“简单地说，现在的社区医院就是社区医疗机构，自出自支，除了政府办的社区医院可能会给一些补贴，其他的社区医院则可能存在困难。”对此，一些社区医院的负责人抱怨，“社区医院都不赚钱，能维持收支平衡正常运行就不错了，目前政府投入并不到位”。据了解，上海市政府在对社区医院投入方面做得比较好，人均补贴大概为25元，按上海市总人口计算，10万人口就是250万元，拨给社区医院。当然在我们南京，因为很多社区卫生服务中心都是二级医院转制过来的，都有一定规模，生存还可以，但要大发展还是捉襟见肘。

　　江苏省副省长王湛表示，要着力改变这种状况，首先省卫生厅将制订相关标准，力争年内建设50个标准化社区卫生服务中心。开展创建社区卫生服务先进区活动，通过努力使全省30%城市居民的常见保健问题在社区解决。

　　其次完善社区卫生服务功能，提高服务水平。引导社区卫生服务机构实行连续服务、上门服务，建立社区居民健康档案，推行责任医生和家庭医生制度。大力开展全科医师、公共卫生医师、社区护士岗位培训。

　　再次降低参保人员在社区卫生服务机构就诊个人自付医药费比例，逐步建立社区首诊制度，明确社区卫生服务中心与医院之间的转诊规范，引导病人合理分流。

　　江苏省卫生厅厅长郭兴华也提出，今后，我省将创造条件为社区医院配备较为齐备、达到一定标准的基本医疗设备。他透露，省卫生厅将积极争取明年全国社区卫生工作在宁召开，以更好推动我省社区医疗工作的普及和开展。我省将加强全省农村乡镇卫生院的建设，包括为各乡镇卫生院添置价值50万元的基本医疗设备，其中由政府财政出资25万元。此外将进一步扶持办得好的民营医疗机构获得更快、更好地发展，在让投资者受益的同时为患者提供更大的方便和实惠。“社区首诊制”何时能够真正施行，效果如何？我们翘首以盼。