革不成功，也不同意医疗改革不成功的说法”，再到“拟明年初展开举行全国医疗改革试点工作”。关于医疗改革的每一个话题都引起人们的极大兴趣，这次“医改”将以什么新面孔出现呢？能成功吗？本刊记者采访了有关人士。

　　据报道，日前，卫生部和广东省卫生厅召开了卫生国情暨精神卫生知识媒体交流会，卫生部有关专家介绍了将于明年初开始的医改试点计划的动向，再一次引起人们对新医改的争论和猜测。

　　基本医疗覆盖90%人群并至少承担50%的医疗费用，怎么样？

　　日前，在卫生部和广东省卫生厅召开的卫生国情暨精神卫生知识媒体交流会上，卫生部办公厅综合处处长杨建立透露，目前卫生部正在讨论如何实现基本医疗，这也是“十一五”规划的重要内容，将是我国医疗改革目的所在。而基本医疗有明确概念，那就是应该覆盖90%人群，至少负担一半医疗费用，卫生部正在讨论的方案中，将提出如何逐步实现这一目标的步骤和方法。由于禽流感疫情的影响，卫生部将原本定于今年年底开始全国城市卫生改革试点工作的计划暂定推迟到明年年初，现在已选定4个中等城市作为试点单位。

　　听到这个消息，我们广大人民本因该欢欣鼓舞，无比振奋，因为我们已经好多年没有痛痛快快地去看场病啦！可是，转念一想，有资料表明，一直到70年代末，中国一直是低收入国家的一个重要例外，其医疗保险几乎覆盖了所有城市人口和农村85%以上的人口，这是低收入国家举世无双的成就。为什么？借用温家宝总理在今年“两会”期间回答记者提问时，引用了诺贝尔经济学奖获得者西奥多·舒尔茨的一句话，“世界上大多数人是贫穷的，所以如果懂得穷人的经济学，我们也就懂得了许多真正重要的经济学原理。”那时候的医疗体制遵循的是“穷人的经济学”。

　　10年后，2003年进行的第三次国家卫生服务调查显示，无任何医疗保障的农村人口高达79%，比城市的45%高很多，农村地区患病2周仍未去医院就诊的，比10年前增加了36%，其中38%因为经济困难；农村地区应住院未住院的比例30.3%，其中75%因为经济原因。98至03年间，城市居民收入年增8.9%，医疗支出年增18.1%，而农村居民收入年增2.5%，医疗支出年增11.8%。

　　“要想恢复到70年代末的水平，基本上是不可能的”南京东南大学附属中大医院门诊部汤仕忠主任表示，“国家78 03年间，政府预算卫生支出占总卫生支出比重由39%下降到15%，企业和社区的卫生支出由78年最高的46%下降到01年的24%，相反，个人的支出却持续增加，从78年的20%上升到01年的60%。社会保障经费占卫生总费用的比重，从91年39%下降到03年的20%，其中，占人口80%的农村新型合作医疗经费共31亿元，仅占全部社会保障经费的2.4%。将2.4%再次提回超过历史最高46%的50%，几乎不可能。”

　　其实就算可能，那么时间也是遥遥无期。因为要享有基本医疗保障，医保问题不可不谈。但是根据第三次国家卫生服务调查结果显示，我国城镇居民中还有44%的人口是没有任何保险，农村合作医疗也只覆盖到了1亿多农民，全国还有10多亿人口被挡在了医疗保险的大门之外。

　　劳动和社会保障部医疗保险司副司长熊先军表示，目前情况下，要实现全民医保还是有一定距离，应该分步骤、分阶段进行。未来几年里，我国的医疗保险改革将按照先城镇后农村、先经济发达地区后经济落后地区、先正规就业人群后非正规就业人群，再次非就业人群的梯次方式推进。同时将商业医疗保险、职工家属、农民及其家属都纳入到职工基本医疗保险中去。

　　其次，“至少承担50%的医疗费用”能给你带来多少实惠呢？如果医疗费用还是那么昂贵的话，一半的费用依然会让很大一部分有病之人继续在医院的门外徘徊。中国的医疗费用为何高居不下？药品费用过高是一个重要原因，但是中国为此降了17次价效果还是不尽如人意。这次医改拿什么来保证50%的医药费用，90%的人民就一定掏得起呢？五项原则很对，能贯彻执行吗？

　　80年代以前，中国的城市居民基本上普及了公费或合作医疗，农村也建立了村、大队、乡一体的医疗保障制度，村赤脚医生、大队卫生所、乡镇卫生院形成了一个很好的救助体系。但是，自90年代以来，中国不堪医疗重负，进行了医疗改革，减轻企业负担，减轻政府的负担，避免医疗资源浪费。但是，这一切都是在没有建立社会保障的情况下，加重了几亿人的个人负担。导致2000年世界卫生组织对191个成员国进行的卫生体系的绩效评价中，中国卫生业绩综合评价列第144位总体健康水平列81位，人均卫生费用列第139位，社会内部经费分配的公平度列第188位，即倒数第四位，仅比巴西、缅甸和塞拉利昂（非洲最穷的国家）稍强！

　　杨建立还透露了我国医疗改革在政策选择上的五个原则：一是先急后缓，优先保障公共卫生应急、重大疾病防控问题；二是先农村后城市，优先保障农村加强基层医疗机构建设，推进农村合作医疗，在城市则优先加强社区医疗，培训社区全科医生，让老百姓不用看个感冒都去挤大医院；三是先基本医疗后专科；四是少花钱多办事，在目前国家财政投入有限的实际情况下，大力推广健康教育，宣传防病知识；五是打防治重大疾病攻坚战。

　　汤仕忠认为，原则是正确的，但是改革是否能成功的关键在于制定的政策能不能得到有效的执行。“保留一部分大医院”、“发展一大片社区医院，培养全科医生”、“大力发展第三方医疗保险”这三环是医疗改革的最重要的三环，而“发展一大片社区医院，培养全科医生”更是重中之重。现在没有全科医生吗？有，可是几乎每个社区医院的全科医生都是二级医院的医生经过几个月的培训转化过去的。有些医学院校也有专门的全科医生专业，但是报考这类专业的人少之又少，为什么？出来之后没有专业医生赚钱多啊！现在的教育投资也是有功利性的啊，几乎要穷其一生、举家之力才能培养出一个医学院校的合格毕业生的家长们如果只有投入没有产出会怎么想呢？一方面国家投入下降，另一方面医疗费用不断上升。医院要发工资，要发展，国家又没钱给，医生也要生存。在经济利益的趋使下，部分医生便被改造成了冷血的人。一旦尝到了甜头的就没有人愿意收手了。但是，几乎没有医生一开始就是要杀人的，他们本来是要治病救人的。也不全是钱的问题，在国外的全科医生是医生精英中的精英，因为国家重视它，考试、选拔、淘汰制度一应俱全，能够当上全科医生是医生的骄傲。这些理念性的东西不是靠国家一两条政策就能改变的，也不是一朝一夕可以改变的。

　　比如拿百姓反应最厉害的药品虚高来说吧，药品降价降了17次，国家也制定了相关的配套措施，但老百姓就从来没感觉药品价钱下来过！为什么？一般来说，一个药品要到百姓手里，要经过一个这样的过程：药厂 >全国总代理 >大地区代理 >省级代理 >地市级代理 >医药代表 >医院药事委员会 >药房 >医生。一个药经过十来个转手，价格能不高吗？后来国家也意识到这个问题，又出台了一系列政策来精简销售环节。但是，环节虽然减了，医院和医药代表那里的价钱并没有减，因此最有用的手段是控制药品价格，招投标是最好的方式。于是，国家再次出台相关政策采取了招投标的方式购药。但是老百姓仍然说：药品太贵了，看病太难了！为什么？每种药都有十几个上百个品种，每年还不断地有新药冒出来，老药价格下降了，疗效相似的新药又出来了，新药刚开发出来价格肯定高，药厂和研发机构有大量投入在里面，它得收回，而且这种投入具体有多少国家一时无法监管，因此价格肯定虚高，虚高的药品医生不可能在没有利益的情况下给它开，犯不着害病人，于是医药代表继续活动，给回扣，这时，新药马上会取代疗效相似的老药。在中国，药品的研发水品非常低，基本上没有自主知识产权的药，所谓研发就是把剂型改一改，名称改一改，然后打通药品试用单位和药品审批等等关节，于是一切OK了。

　　所以说，我们国家如果仅仅为了改革而改革、局限在某些领域内改革，那么全科医生的专业依然没人去上，居民依然会一窝蜂地找专家排队看病，政策还是没有人去或者是很好地去执行。世界医改从未有过平坦之路，中国能吗？

　　其实医改遇到的问题不是我们国家独有的，医改不成功的情况也不是我们才有的。看看国外的情况或许对我们的医改有一定的帮助。

　　在法国的各项社会保障中，医疗保险被称为是全球代价最为昂贵的。世界卫生组织在几年前曾对全球191个国家医疗制度进行详细调查，结果法国名列榜首。人们常说，在美国生不起病，在英国没有权利选择医生，法国人则为自己的医疗制度颇感自豪。但是，随着人口老龄化进程的加快，公民的医疗要求越来越高，加上医疗技术的成本提高，医疗保险支出激增，入不敷出的矛盾越来越大。近年来，每年的亏空达几十亿甚至上百亿欧元。2004年赤字升至141亿欧元。政府财政如何去填补这个填不满的窟窿，成了一大难题。此间媒体也惊呼，法国社会保障制度已走到尽头，正面临灾难。

　　其实，早在上世纪90年代法国政府就已意识到社会医疗保险制度的弊端，也曾酝酿过一些改革举措。1997年初，法国政府经过精心准备出台了一项改革方案，其核心内容是将全年医疗保险预算分配到各地区医院，对医生行医、开药实行“配额制”，不得突破。但是，方案一出台立即引起社会强烈震动，罢工、示威等抗议活动一浪高一浪，改革最终搁浅。到现在，政府部门再也不敢轻言改革。

　　当年实行改革医药分家一年，韩国的医疗保险出现严重赤字，濒临破产,保健福利部长引咎辞职，总统也多次向国民道歉。据韩国保健福利部2004年3月中旬发表的统计显示，韩国医疗保险赤字自2003年11月以来急剧增加，至04年3月中旬已经达到3.9万亿韩元（约合30亿美元）。

　　再来看看我们的东邻日本，1999年日本医疗费总额（即国民医疗费）为30兆日圆，其中增加幅度最大的是老年医疗费。如果经济的增长高于医疗费用增长，那么医疗费增长的缺口就可以得到弥补，而1997年以后日本经济一直处于低增长状态，1997年国民收入为负增长0.6%、1998年负增长2.4%、1999年增长率勉强达到0.1%，因此日本的医疗保险面临着严重的资金问题。

　　当然，中国有中国的特殊国情，不能照搬国外的经验教训。但是，医改的消息一个接着一个，好的坏的都有，却都是模棱两可的官方消息。在政策制定过程中，中国缺少的从来就不是专家学者，制定代表广大老百姓利益的政策时老百姓的意见却鲜有耳闻。相关部门说出来的话能不能兑现？我们拭目以待。